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河北祥域壓力管道容器安裝工程有限公司

保定市蓮池區(qū)壓力容器登記申請表

2019-03-15 河北祥域壓力管道容器安裝工程有限公司

登記表編號(hào):                                        登記類別:

使用單位基本信息


使用單位名稱


所屬行業(yè)



組織機(jī)構(gòu)代碼


法定代表人(負(fù)責(zé)人)



使用單位地址

區(qū)(縣)      街(鄉(xiāng)鎮(zhèn))

郵政編碼



安全管理部門


安全管理人員


聯(lián)系電話



產(chǎn)權(quán)單位


聯(lián)系人


聯(lián)系電話



登記設(shè)備基本信息


設(shè)備名稱


設(shè)備類別

□固定式壓力容器  □移動(dòng)式壓力容器 □氧艙


設(shè)備品種

固定式壓力容器:□第一類壓力容器 □第二類低壓容器 □第二類中壓容器

□第三類低壓容器 □第三類中壓容器 □高壓容器 □超高壓容器

移動(dòng)式壓力容器:□鐵路罐車  □汽車罐車  □長管拖車  □罐式集裝箱

氧艙:□醫(yī)用氧艙 □高壓氧艙 □再壓艙 □海拔試驗(yàn)艙 □潛水鐘


作用分類

□反應(yīng)容器 □換熱容器 □分離容器 □儲(chǔ)存容器 □球形儲(chǔ)罐 □深冷容器


設(shè)備代碼


設(shè)備注冊代碼



設(shè)計(jì)單位


設(shè)計(jì)許可證編號(hào)



產(chǎn)品圖號(hào)


設(shè)計(jì)使用年限



制造單位


制造許可證編號(hào)



制造監(jiān)檢單位


制造監(jiān)檢證書編號(hào)



制造日期


產(chǎn)品編號(hào)


產(chǎn)品合格證編號(hào)



安裝單位


告知日期


竣工日期



修理改造單位


告知日期


竣工日期




設(shè)計(jì)壓力

殼程

     MPa

設(shè)計(jì)溫度

殼程

最高允

許工作

壓  力

殼程

         MPa


管程

     MPa

管程

管程

         MPa


夾套

     MPa

夾套

夾套

         MPa


殼程介質(zhì)


管程介質(zhì)


夾套介質(zhì)



單位內(nèi)部編號(hào)


投用日期


所在車間分廠



氧艙照明

□內(nèi)照 □外照

氧艙空調(diào)電機(jī)

□內(nèi)置 □外置

氧艙容限(人)



氧艙測氧方法

□熱磁 □固定電極 □液態(tài)電極

醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記號(hào)



罐車牌號(hào)


罐車結(jié)構(gòu)型式


罐車底盤號(hào)碼



設(shè)備變更情況

變更項(xiàng)目

變更類別

變更原因

變更日期







運(yùn)行方式

□長期使用□間歇使用□備用

用途

□自用□租賃□生產(chǎn)□生活


設(shè)備檢驗(yàn)情況


檢驗(yàn)單位


檢驗(yàn)日期



檢驗(yàn)類別


檢驗(yàn)結(jié)論



檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)


下次檢驗(yàn)日期



辦理使用登記需提交材料清單(已提交的在對應(yīng)序號(hào)前“□”內(nèi)打“√”,否則打“×”)

□1、使用單位組織機(jī)構(gòu)代碼證或個(gè)人身份證明(需加蓋使用單位公章的復(fù)印件1份存檔)

2、壓力容器產(chǎn)品合格證及壓力容器產(chǎn)品數(shù)據(jù)表(驗(yàn)原件,復(fù)印件1份存檔)

3、特種設(shè)備制造監(jiān)督檢驗(yàn)證書(新壓力容器,驗(yàn)原件),檢驗(yàn)報(bào)告(舊壓力容器,驗(yàn)原件)

4、壓力容器安裝質(zhì)量證明及投入使用前的驗(yàn)收資料(驗(yàn)原件)

□5、移動(dòng)式壓力容器車輛走行部分行駛證(驗(yàn)原件,復(fù)印件一份存檔)

□6、醫(yī)用氧備案表(加蓋使用單位公章,驗(yàn)原件)

□7、使用單位與產(chǎn)權(quán)單位簽訂的明確安全責(zé)任的合同或協(xié)議(承包或租賃設(shè)備,驗(yàn)原件)

    在此申明:所申報(bào)的內(nèi)容真實(shí);在使用過程中,將嚴(yán)格執(zhí)行《特種設(shè)備安全法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》及相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定,對本單位的壓力容器安全和節(jié)能全面負(fù)責(zé),并承諾嚴(yán)格履行以下責(zé)任:

1、按要求設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)和配備安全管理人員;

2、建立并且有效實(shí)施壓力容器使用安全管理制度、崗位安全責(zé)任制和操作規(guī)程;

3、逐臺(tái)建立壓力容器安全技術(shù)檔案并且由其管理部門統(tǒng)一保管;

4、對壓力容器進(jìn)行經(jīng)常性日常維護(hù)保養(yǎng)、定期安全檢查和年度檢查,確保安全附件、安全保護(hù)裝置等按期檢定或校驗(yàn),工作參數(shù)正確,靈敏可靠;

5、加強(qiáng)對作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn),保證作業(yè)人員持證上崗,按章操作;

6、檢驗(yàn)合格有效期屆滿前1個(gè)月提出定期檢驗(yàn)要求,并做好定期檢驗(yàn)的相關(guān)準(zhǔn)備工作;

7、出現(xiàn)故障或者發(fā)生異常情況,應(yīng)對其進(jìn)行全面檢查,消除事故隱患后方可繼續(xù)使用。對存在嚴(yán)重事故隱患,無改造、維修價(jià)值或者超過安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定的使用年限的,及時(shí)予以報(bào)廢,并向原登記的特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門辦理注銷手續(xù);壓力容器改造、長期停用、移裝、使用單位變更或更名時(shí),及時(shí)辦理變更登記。

8、制定事故應(yīng)急救援措施并適時(shí)組織演練;

9、保障壓力容器安全運(yùn)行必要的投入;

10、主動(dòng)接受質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門的監(jiān)督管理。

 

申請單位法定代表人(簽章):                職務(wù):           日期:      年   月   日

使用單位填表人員:

   

使用單位安全管理人員:

聯(lián)系電話:                                                            使用單位(公章)

                                                                             年   月   日

 

登記意見:

 

登記機(jī)關(guān)登記人員:                  日期:                          登記機(jī)關(guān)(專用章)

 

                                                                             年   月   日

 

安全狀況等級(jí):        監(jiān)管類別:□重點(diǎn)監(jiān)控  □非重點(diǎn)監(jiān)控    使用登記證編號(hào):

領(lǐng)取人:

注:此表一式兩份,一份由使用單位保存,一份由登記機(jī)關(guān)保存。


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